Stratégies de réduction des doses des biothérapies et surveillance thérapeutique

Dans un éditorial de la revue Rheumatology, trois rhumatologues d’un hôpital néerlandais de Nijmegen entament une discussion relative aux dosages des traitements dans la PR. Ils soutiennent qu’il existe sans doute des possibilités de réduire le nombre de traitements ou d’en réduire les doses.

Dans la stratégie actuelle de prise en charge de la PR, on traite le plus tôt possible, et avec les traitements les plus efficaces, en association et avec un passage rapide aux biothérapies. Par cette stratégie, on réussit à atteindre la rémission ou du moins une activité de la maladie très faible chez un grand nombre de patients, et donc à prévenir la détérioration des articulations et atténuer l’impact de la maladie sur la vie quotidienne et la qualité de vie.

L’inconvénient de cette stratégie est, selon les auteurs, que l’on ne peut pas établir la dose efficace la plus basse pour chaque patient individuel. Ceci paraît particulièrement important dans le cas des biothérapies à cause des effets secondaires potentiels à forte dose, mais également à cause de leur prix élevé. Il existe un petit nombre d’études ayant démontré qu’il est possible de réduire la dose des biothérapies chez certains patients sans perte d’efficacité. Cependant, ces réductions de doses ne sont pas habituelles en pratique clinique, même en cas de rémission. Aussi bien le médecin traitant que le patient ne considèrent pas d’un bon œil une réduction de dose par peur de perdre de l’efficacité. Les ressources ne sont donc pas utilisées de manière optimale : utiliser des traitements coûteux, même s’ils n’ont pas l’effet attendu, ou utiliser des doses fortes si le même effet peut être obtenu avec des doses moindres, revient à gaspiller nos ressources limitées.

Les auteurs suggèrent une approche très simple : établir systématiquement le niveau d’inflammation et d’activité de la maladie (DAS28) et en cas de rémission tenter une réduction de la dose, avec retour à une dose supérieure aux premiers signes d’inflammation. Ceci demande cependant une surveillance très intensive des patients qui peut représenter une surcharge pour les services de rhumatologie et qui n’est pas toujours possible.

A.den Broeder, A.van der Maas, B.van den Bemt. Dose de-escalation strategies and role of therapeutic drug monitoring of biologics in RA. Evolving new para- digms. Rheumatology 2010 ;49:1801-1803