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Mise à jour le 1er/02/2016, par Damien - Service Com’ ANDAR

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Vaccinations et polyarthrite rhumatoïde : Mythes et réalités

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On observe actuellement une augmentation de la prévalence des maladies dites auto-immunes (MAI) dans les pays occidentaux (diabète de type I, sclérose en plaque,..). Certaines MAI se développent préférentiellement dans des groupes d’âge qui sont souvent concernés par la vaccination. Par conséquent, dans le contexte de l’augmentation de l’indication des vaccinations, on peut s’attendre à des coïncidences parfois fâcheuses !!

Certaines personnes ont incriminé les vaccins comme déclencheur potentiel de MAI suggérant un lien de causalité entre l’augmentation des vaccinations et celles des MAI. Il semble que la vaccination puisse être dans de rares cas (polyarthrite rhumatoïde sévère érosive avec facteurs rhumatoïdes positifs associée à un terrain génétique prédisposant), être à l’origine d’une poussée évolutive de la maladie rhumatoïde. Cela a été et reste encore le sujet de débats nombreux et très controversés.vMais les relations entre vaccination et auto-immunité posent néanmoins une deuxième question très pratique, à savoir : peut-on vacciner les patients atteints d’une maladie auto-immune ? Et ce en terme d’efficacité, en terme de sécurité (majoration éventuelle des effets secondaires), et en terme de potentielle poussée de la maladie ?

Nous ne sommes pas là pour débattre de ces questions mais pour vous donner des informations qui reposent sur des données scientifiques, épidémiologiques et statistiques.

INTÉRÊTS ET DANGERS DES VACCINS DANS LA PR :

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Dans le cas de la polyarthrite rhumatoïde (PR), il existe des interactions multiples entre le déterminisme de la maladie, les traitements prescrits, les infections et les vaccins. On sait que la PR, a elle seule, favorise certaines infections comme les infections pulmonaires (pneumocoque, Haemophilus), les cellulites, les ostéomyélites et arthrites septiques (staphylocoque), et les bactériémies diverses principalement. De plus, les traitements (cortisone, immunosuppresseurs, biothérapies, ..) qui sont prescrits pour soulager cette maladie invalidante peuvent aggraver ce phénomène avec des risques surajoutés d’infections opportunistes (pneumocystose, nocardiose, cytomégalovirus, tuberculose de réactivation).

D’autre part, on sait que certains vaccins peuvent éviter certaines maladies potentiellement graves. L’objectif est donc de trouver un compromis pour chaque patient et d’adapter le programme de vaccination individuelle « sur mesure ». Le vaccin est une substance issue d’un microbe (tout ou partie) que l’on va injecter pour qu’il induise, chez la personne, un système de défense (réponse immunitaire) le plus proche possible de celui qu’aurait conféré la maladie elle même. L’organisme garde alors une mémoire qui va vous protéger lorsque vous serez en contact ultérieurement avec le vrai microbe. La durée et l’intensité de cette réponse immunitaire sont liées très souvent à l’adjonction d’adjuvants qui servent de « booster ».

Il existe différents types de vaccins que sont les vaccins vivants atténués, les vaccins tués inactivés, les anatoxines, et les fractions antigéniques purifiées ou polysaccharidiques. Mais pour résumer il en existe 2 grands types que sont les vaccins inactivés (diphtérie, tétanos, coqueluche, pneumocoque, hépatites, ...) le plus souvent sans aucun risque et les vaccins vivants atténués (BCG, fièvre jaune , rougeole, varicelle, ...) qui eux peuvent avoir des effets secondaires dans la PR.

Bien entendu, nous ne parlerons pas des effets secondaires assez fréquents mais mineurs que sont la fièvre, la douleur et le granulome au point d’injection, la fatigue transitoire et des polyalgies transitoires (quelques jours). Certains effets secondaires plus graves restent exceptionnels (moins de 1 sur 10 000 vaccinations). Il s’agit de choc anaphylactique, de convulsions ou de méningite principalement. Ils sont totalement imprévisibles et sans séquelles le plus souvent.

Dans la PR, l’efficacité de la majorité des vaccins est bonne, tant en intensité qu’en durée. Et ceci même si une thérapeutique immuno-suppressive est instaurée. Dans certains cas, on pourra toutefois être amené à faire des rappels plus fréquents. Pour décider, on pourra s’aider, dans certains cas, des dosages d’anticorps dans le sang et ne faire les rappels que lorsque le taux d’anticorps baisse ou devient limite. Que ce soit pour les effets secondaires ou l’efficacité, il existe des variations individuelles qui sont liées à notre patrimoine génétique (groupage HLA entre autres).

QUE FAIRE DANS LA PR EN PRATIQUE ?

Dans le bilan initial d’une PR, il faut s’enquérir entre autres des antécédents de maladies infantiles (rougeole, varicelle, rubéole) et des vaccinations antérieures avec leurs éventuels effets secondaires. En l’absence d’information valide (carnet de santé perdu !!), on peut effectuer des dosages d’anticorps dans le sang. De plus, il faut réaliser de principe une sérologie VIH, hépatite B, hépatite C et CMV et faire un dépistage de tuberculose (radiographie thoracique, IDR ou quantiféron). Il faut également rechercher une hypogammaglobulinémie associée et surveiller régulièrement le taux de globules blancs (leucocytes et lymphocytes) sous traitement.

De principe, et au minimum, il faut essayer de suivre le calendrier vaccinal standard proposé par les infectiologues et vaccinologues et remis à jour tous les ans en fonction des données de la littérature, et des recrudescences de certaines maladies principalement.

LE CALENDRIER VACCINAL FRANÇAIS POUR LES ADULTES EST LE SUIVANT POUR 2011 :

De plus, un groupe d’experts de l’EULAR (European League Against Rheumatism) a émis récemment des recommandations sur l’intérêt de la vaccination dans la PR. Quelques vaccinations sont très importantes. De principe, et par souci de précautions, il ne faut pas vacciner pendant ou juste au décours d’une poussée de la maladie. Un délai de 3 à 6 mois est raisonnable. Et il est préférable de commencer la vaccination dès le diagnostic de la maladie et ne pas attendre d’être sous traitements immunosuppresseurs. Les vaccins inactivés ou polysaccharidiques sont sans aucun risque. Ce sont les plus nombreux et les plus importants. Bien entendu, les vaccinations contre le tétanos, la diphtérie, la poliomyélite, l’Haemophilus, et la coqueluche sont la base du pro- gramme vaccinal. Il faut y rajouter la vaccination anti pneumococcique tous les 3 à 5 ans, et la vaccination anti grippale tous les ans (quelque soit l’âge).

Les vaccinations contre l’hépatite B et le méningocoque sont souhaitables chez les personnes à risque (professionnels à risque, vie en collectivité, voyageurs fréquents, ....). Pour les vaccins vivants, ils sont contre indiqués de principe dans la PR et notamment lorsqu’il y a un traitement par immunosuppresseurs (Methotrexate), une biothérapie (anti-TNF) et lors d’une corticothérapie à plus de 10 mg par jour. Si vous devez bénéficier de ce type de vaccin, il faut arrêter les traitements précités pendant au moins 3 mois avant mais 6 mois c’est mieux.

C’est le cas du ROR (rougeole, oreillons, rubéole) notamment du fait d’une recrudescence actuelle de ces maladies potentiellement graves (rougeole surtout et rubéole chez les femmes en âge de procréer). C’est le cas également de la vaccination anti amarile (fièvre jaune), si vous devez voyager dans des zones à risque (zones intertropicales de l’Afrique et de l’Amérique du Sud). Certains autres vaccins (papillomavirus et varicelle notamment) sont à discuter selon les cas mais les indications sont peu fréquentes dans la PR. Dans les cas de voyages également (mais pas forcément en zone tropicale), d’autres vaccins sont conseillés et notamment la typhoïde, l’hépatite A et la méningite à méningocoque. Ces 3 vaccins sont sans danger dans la PR quelque soit le traitement.

Pour tous les autres vaccins, vous pouvez prendre contact vous-même ou votre rhumatologue, avec un centre de vaccinations internationales ou un spécialiste en infectiologie, et ce bien avant votre voyage de façon à réévaluer votre programme vaccinal dans les délais nécessaires. Selon les cas, et pour savoir si un vaccin déjà effectué a été efficace ou s’il l’est encore, on peut vous proposer de faire un dosage d’anticorps post vaccinal dans le sang. C’est simple !

Par ailleurs, si vous avez une contre indication formelle à un vaccin important, on peut parfois vous proposer de faire vacciner votre entourage proche qui serait susceptible de vous transmettre la maladie.

Dr Stéphane Sire, Responsable de l’unité des maladies infectieuses et tropicales. Centre Hospitalier de Cahors

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